岐阜市の歯科医院/歯医者　ノアデンタルクリニック

岐阜市の歯科医院　ノア デンタルクリニック
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アクセス ・・名古屋駅から25分
ＪＲ岐阜駅（加納口）から
徒歩１７分、バス（＋徒歩）で１２〜１９分、タクシーで５分
駐車場７台　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（参考⇒電車で行きたい）

診療時間
日曜祝日以外の　

　９：３０〜１３：３０　（最終受付 １２：３０）　
１５：００〜１９：００　（最終受付 １８：００）

TEL：０５８−２１６−４６１８

※研修会等のため、不定期に休診することがあります。
※完全予約制。

はじめて来院される方へ
・看板が目立たないので、建物の写真を見てからお越し下さい。
　迷った場合は、すぐにお電話下さい。

・とりあえず何からして貰いたいのかはっきり分からない場合や、
　しっかりと相談からしたい場合は、初回カウンセリング（歯科ドック１）
　の受診をお勧めします。

　（現在、初めて来院される方の８〜９割に受診して頂いております。）
　（約６０〜９０分、WEB閲覧特典で、\１５．７５０− ⇒ \１０．５００−）


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メールでのお問い合わせはこちらからお願いいたします
今回全て記載頂ければ当日の問診表記載は省略できますが、
※印以外については来院時でも構いません。

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性別* 男　女
生年月日* 　　　
電話番号
携帯番号
郵便番号
住所*
ご職業
勤め先(学校)の名称
勤め先(学校)の住所
勤務先電話番号
治療方針の希望*
・どうなさいましたか？*
歯が痛い（ しみる、ズキズキ痛い、かむと痛い、その他）
つめ物が取れた
歯ぐきから血が出る
色など、審美的に気になる
あごの調子が悪い
歯石を取りたい
入れ歯が合わない
口臭がある
クリーニングを希望
根管治療希望
他院での治療で治らない
他院での治療に納得がいかない
他院での説明不足が不安
歯科ドック希望
セカンドオピニオン希望
その他
・診療についてご希望があれば教えて下さい。
一度にたくさん治療し、来院回数を少なくしてほしい
来院回数は増えても、一度の治療は少しずつにしてほしい
極端に“こわがり”なので、注意してほしい
痛い所、困っている所だけを治してほしい
口の中全体のチェックをしてほしい
担当医/衛生士の希望がある
恐れ入りますが、次の事項に該当するものを記載してください
・現在の健康状態は？
・妊娠・授乳について
・今までにかかった病気は？
糖尿病
心臓病
脳梗塞
高血圧
腎臓病
肝臓病
肝炎（B型・C型）
その他
・次のようなことがありますか？
化膿しやすい
口内炎ができやすい
喘息がある
喫煙している
鼻がつまりやすい
血が止まりにくい
薬を飲むと胃が悪くなる
アレルギーがある
　　(アレルギーがある場合は詳しく教えて下さい)
・現在飲んでいる薬はありますか？
飲んでいない
ステロイド剤
血圧の薬
糖尿病の薬
その他
・歯科医院で麻酔の注射をしたことがありますか？
はい　いいえ
・過去に麻酔で気分が悪くなったことがありますか？
はい　いいえ
・血圧は？
　 mmHg
(例：80〜120、半角で記入)
・当院を受診するきっかけは？*
知人、家族からの紹介　紹介者名
近いから
建物を見て
yahoo!などの検索エンジンで見つけた
歯チャンネルを見て
ispotを見て
その他　

・前回、歯科治療を受けられたのは？*
　　
・その時の感想は？
痛かった
痛くなかった
怖かった
優しかった
通院が大変
便利だった
説明してくれなかった
よく理解できた
その他
・他にご質問や、伝えておきたいことはありますか？
・受診希望日時*
・当院からの連絡方法*


・ご連絡のつきやすい電話番号*
エックス線写真や口腔内写真については、個人の特定が出来ない形で、
医院内外の方への説明用に使用させて頂く場合がございます。
ご理解ご協力をお願いします。

もしも不安な場合は、遠慮なく担当医または受付まで申し出て下さい。　　

同意する　同意しない


上記送信内容を確認したらチェックを入れてください


〒500-8469　岐阜市加納竜興町2-20　　ノア デンタルクリニック
TEL：058-216-4618　日祝休診