岐阜市の歯科医院/歯医者　ノアデンタルクリニック

岐阜市の歯科医院　ノア デンタルクリニック
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アクセス ・・名古屋駅から25分
ＪＲ岐阜駅（加納口）から
徒歩１７分、バス（＋徒歩）で１２〜１９分、タクシーで５分
駐車場７台　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（参考⇒電車で行きたい）

診療時間
日曜祝日以外の　

　９：３０〜１３：３０　（最終受付 １２：３０）　
１５：００〜１９：００　（最終受付 １８：００）

TEL：０５８−２１６−４６１８

※研修会等のため、不定期に休診することがあります。
※完全予約制。

はじめて来院される方へ
・看板が目立たないので、建物の写真を見てからお越し下さい。
　迷った場合は、すぐにお電話下さい。

・とりあえず何からして貰いたいのかはっきり分からない場合や、
　しっかりと相談からしたい場合は、初回カウンセリング（歯科ドック１）
　の受診をお勧めします。

　（現在、初めて来院される方の８〜９割に受診して頂いております。）
　（約６０〜９０分、WEB閲覧特典で、\１５．７５０− ⇒ \１０．５００−）


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勤め先(学校)の名称
勤め先(学校)の住所
治療方針の希望* 　　　　　　　　
診察依頼の動機(主訴)* 痛い（歯、歯茎、その他）
腫れている
膿んでいる
しみる
虫歯
取れた
歯がグラグラする
検診希望
メンテナンス希望
メタルフリー希望
ホワイトニング希望
インプラント希望
根管治療希望
他院での治療で治らない
他院での治療に納得がいかない
他院での説明不足が不安
その他
以前治療を受けたのは？ 　


恐れ入りますが、次の事項に該当するものを記載してください
・血が出て、止まりにくかったことはありますか？
はい　いいえ
・歯を抜いたことがありますか？
はい　いいえ
・現在もしくは以前に、病気にかかったことはありますか？
はい　いいえ
・かかりつけの医院・病院はありますか？
病院名　
担当医　
電話　 　
・血液型は？
・血圧は？
　 mmHg　(例：80〜120、半角で記入)
・現在服用中のお薬はありますか？
はい　いいえ
・お薬の名前はなんですか？
・薬でかぶれやしびれ、悪寒などを起こしたことがありますか？
はい　いいえ
・歯科医院で麻酔の注射をしたことがありますか？
はい　いいえ
・過去に麻酔で気分が悪くなったことがありますか？
はい　いいえ
・現在妊娠の可能性、または妊娠中ですか？
はい　いいえ
・知らせておいたほうが良いと思われる病気や体質はありますか？
はい　いいえ
当院からの連絡方法*
キャンセル待ち希望
その他
伝えておきたいこと


上記送信内容を確認したらチェックを入れてください


〒500-8469　岐阜市加納竜興町2-20　　ノア デンタルクリニック　　TEL：058-216-4618　日祝休診
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